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La depressione, la scommessa della sanità pubblica

Un’elevata diffusione. Serie ripercussioni sulla qualità della vita. Una malattia costosa. Malati non adeguatamente curati. Un arsenale terapeutico esiste. La mancanza di informazione. Quali soluzioni per il futuro?

Depressione e sanità pubblica
© Getty Images

Un’elevata diffusione

In Francia, uno studio condotto nel 1992 dal CREDES (Istituto di ricerca e di documentazione in economia della salute)ha rivelato una diffusione della “depressione maggiore” pari al 4,7% della popolazione generale (rapporto del numero di malati sulla popolazione totale). Se si considera questa proporzione sul corso di una vita intera, la depressione appare essere ancora più diffusa: dal 17 al 19% della popolazione nella propria esistenza soffre, o ha sofferto, di depressione maggiore con esigenze di cure mediche.

Serie ripercussioni sulla qualità della vita

I depressi manifestano un’incapacità a livello funzionale e sociale molto più alta dei soggetti non depressi.

 

Capacità funzionali

Attività abituali

Benessere


Fisica3

(+)4

Integrazione sociale5

(+)6

Attività7

(+)

Giorni di allettamento8

(-)

Salute percepita9

(+)

Dolore10

(+)

Depressione

77,9

81,2

73,7

1,4

58,7

64,5

Ipertensione

86,41

94,91

90,01

0,361

72,11

77,51

Diabete

81,52

89,61

 

1,02

64,21

76,31

Artrite

80,6

92,11

83,62

0,531

69,91

60,4

Angina pectoris

71,2

89,81

72,4

0,301

60,8

70,02

Malattie cardiache

65,81

83,9

60,41

2,08

60,6

70,81

Problemi gastrici

82,8

88,81

79,9

0,93

64,21

65,1

Assenza di malattie croniche

88,11

94,61

90,61

0,411

75,71

76,21

Se si escludono i malati di cuore, i depressi presentano un’alterazione fisica molto più grave degli altri malati cronici.

(fonte: Wells, 1989)

1 - P<0.0001
2 - P<0.005
3 - Difficoltà a fare sport, a salire le scale, a camminare, a vestirsi, a lavarsi
4 - Un punteggio alto indica capacità o un benessere migliori
5 - Fare visita a un parente
6 - Un punteggio alto indica risultati meno buoni
7 - Attività quali lavori domestici, impegni scolastici, occupazione professionale
8 - Numero di giorni passati a letto nel corso degli ultimi 30 giorni a causa della malattia
9 - Percezione della salute: sentimento di benessere, di malattia...
10 - Dolore fisico nel corso dell’ultimo mese

In Italia la stima del numero di morti per suicidio èdi 4000 ogni anno. I tentativi però sarebbero almeno il doppio, e spesso la causa è legata a una malattia depressiva.

Una malattia costosa

È generalmente riconosciuto che la depressione si associa a costi elevati. Si tratta sia di costi diretti (visite presso medici generici e specialisti, farmaci, ricoveri, analisi di laboratorio...), che di costi indiretti (perdite di produzione legate all’arresto del lavoro o ai suicidi...), che di costi non direttamente tangibili (stress, sofferenza...), dato che questi ultimi sono più difficili da stimare.

Tutti gli studi dimostrano la rilevanza economica della depressione:

$43,7 miliardi nel 1990 negli Stati Uniti (Greenberg, 1993).

L’impatto è ancora più importante per quanto riguarda i costi indiretti, che, secondo gli studi, rappresentano tra il72 e l’88% del costo totale della depressione. Corrispondono principalmente alle perdite di produttività, molto alte per la società.

Il costo della depressione1 è paragonabile a quello di altre patologie considerate gravi. In effetti, la depressione fa parte delle prime 10 malattie più costose degli Stati Uniti (Hall, 1995). Anche una stima effettuata in Belgio indica la depressione come la malattia più costosa subito dopo le malattie cardiovascolari (Ansseau, 1998).

Malati non adeguatamente curati

Le attuali modalità di presa in carico di questa malattia sono sicuramente da ottimizzare, spesso infatti la depressione viene diagnosticata ancora con difficoltà e non sempre trattata in maniera corretta.

Tra i depressi correttamente diagnosticati, solo a un terzovengono prescritti antidepressivi. Tuttavia è importante sottolineare la correlazione positiva tra severità della depressione e prescrizione farmacologica. In Francia, per esempio,per la metà delle depressioni maggiori viene prescritta una prescrizione farmacologica.

Tenendo conto dei dati di osservanza e dei tassi di risposta rilevati nella letteratura (Weissman, 1974), risulta che solo il 5% dei depressi riceve una cura medica corretta per la loro depressione (Henry, 1993).

Un arsenale terapeutico esiste

Eppure, di fronte agli effetti della depressione sul paziente e sulla società, le soluzioni esistono: il trattamento farmacologico con antidepressivi, la psicoterapia e, in alcuni casi, il ricorso all’elettroshock (ECT).

La mancanza di informazione

In Francia esistonoRMO (Riferimenti Medici Opponibili) chiaramente definiti che aiutano a trattare la cura della depressione: essi indicano la prescrizione di antidepressivi. Tuttavia, solo il 25% delle prescrizioni farmacologiche riguarda gli antidepressivi (Lépine, 1997). Questa bassa percentuale lascia dunque dubitare che gli RMO siano seguiti correttamente.

                                                         Peso delle diverse classi di farmaci psicotropi prescritti per depressione (Fonte: Credes, 1992)

Psicotropi

                                                            % dei condizionamenti

 

1992

1989

Ipnotico

15,45

9,0

Sedativo

38,80

48,2

Neurolettico

7,05

11,1

Antidepressivo

37,12

29,7

Psicostimolante

1,44

1,7

Antivertiginoso

0,13

0,1

Totale

100,0

100,0

Le abitudini di prescrizione dei medici per il trattamento della depressione non sono mutate, mentre l’utilizzo di altri psicotropi, per esempio i sedativi o gliipnotici, è ancora molto diffuso, anche se con il tempo sta tendendo a diminuire (Credes, 1996). Questo tipo di presa in carico si è dimostrato inefficace per la depressione nonché fonte di numerosi effetti indesiderati.

In caso di utilizzo di antidepressivo, le dosi prescritte sono inferiori a quelle raccomandate per i tre quarti dei depressi trattati eriduce il tasso di risposta al trattamento (McDonald, 1997).

Quali soluzioni per il futuro? Formare i medici di base

Una formazione articolata con seminari per ottimizzare la diagnosi di depressione tra i pazienti e il relativo trattamento potrebbe far progredire la cura della malattia, grazie a unamigliore diagnosi della patologia e grazie all’utilizzo di cure adeguate ed efficaci.

Un esperimento di questo genere è stato condotto in Svezia (Rutz, 1997). I risultati ottenuti riguardo alla cura della depressione sono stati soddisfacenti. Tali risultati si sono tradotti in un positivo cambiamento del comportamento dei medici curanti, e hanno indotto un migliore riconoscimento della depressione.

Risultati del programma di educazione di Gotland


1982

1985

Tasso di suicidio

25/100.000

7/100.000

Numero di giorni in ospedale (media)

30

15

Prescrizione di antidepressivo 
in DDD2/1000 abitanti

3.9

5.2

Prescrizione di sedativo
in DDD/1000 abitanti

11.6

9.7

(Rutz, 1989)

I medici hanno quindi aumentato la prescrizione di antidepressivi, riducendo il ricorso ai servizi psichiatrici e ai ricoveri in ospedale. Le interruzioni per malattia sono state dimezzate. Il tasso di suicidi è stato considerevolmente ridotto. La valutazione degli effetti a lungo termine ha dimostrato che questa tendenza era il risultato del programma di educazione.Il beneficio dei risultati del programma,che con il tempo si affievolisce, testimonia la necessità di ripetere l’esperienza.

Successivamente al programma di educazione, è stata effettuata una valutazione che mostrava che i costi dello stesso (369.000SEK3) sono stati ampiamente compensati dai benefici legati alla riduzione della morbosità e della mortalità, oltre che da un migliore utilizzo dei trattamenti con antidepressivi, che hanno ridotto in maniera massiccia i costi indiretti della depressione (155 milioni SEK).

Costi e benefici del programma di educazione

Costi del programma

Costi diretti della malattia

Costi indiretti della malattia


Categorie

Montant SEK[1]

Categorie

Montant SEK

Categorie

Montant SEK

Programma 
di educazione

+212 000

Farmaci

Antidepressivo

Sedativo

Giorni di somministrazione

Notti di somministrazione

Net

+242 000

-347 000

-122 000

-227 000

Morbosità

Giorni interruzione malattia

-3 400 000

Perdite di attività 
medici generici

+80 000

Cure ospedaliere al giorno

+-0

Mortalità

Numero suicidi

-140 600 000

Perdite di attività insegnanti

+77 000

Cure ospedalizzazione

-11 250 000

 

Totale

+369 000

Totale

-11 477 000

Total

-144 000 000

Profitto netto

155 500 000


(Rutz)

[1] SEK: corona svedese. 1 SEK = 0,122 € circa

Il lavoro di squadra. Medico curante/Medici psichiatri

Si sta facendo strada sempre più la volontà di lavorare in reti di collaborazione da avviare attraverso formazioni comuni, scambi su casi clinici, lavori sulla questione delquando e in che modo il medico curante deve “passare la mano” allo specialista.

L’educazione dei pazienti e l’informazione della popolazione

Partendo dai dati delMedicalOutcomesStudy erealizzando delle simulazioni,Sturm (1995) ha effettuato un’analisi del rapporto costo-efficacia. Lo scopo dello studio era misurare i costi e la qualità della vita dei pazienti in base alla cura adottata. I risultati dimostrano che una migliore presa in carico della depressione apporta un miglioramento nella qualità della vita dei pazienti.

In effetti, l’esistenza di cure appropriate, cioè più consigli da parte dei medici ai malatie unutilizzo più adeguato degli antidepressivi, consente di migliorare il trattamento della depressione. Forse non è prudente considerare soltanto i costi della cura, senza dubbio bisogna dare importanza anche alla qualità e alle informazioni fornite ai pazienti. In un altro studio, Katon (1995) ha dimostrato che una presa in carico sostenuta della depressione, con consigli adatti da parte dei medici, comporta una migliore osservanza da parte dei pazienti. Gli studi condotti fino a oggi tendono a favorire i consigli prodigati dai medici e un utilizzo appropriato degli antidepressivi.

Il paradosso della depressione

• I costi di questa malattia non sono tanto legati alle spese del trattamento, quanto al fatto che quest’ultimo si riveli inefficace. È stato infatti dimostrato che la depressione è contemporaneamente sotto-diagnosticata, sotto-curata o curata in modo non ottimale, invece il trattamento farmacologico della depressione si è dimostrato efficace.

Una migliore presa in carico della depressione permette di:

• migliorarela qualità della vita dei malati, in altri termini migliorare la capacità funzionale, sociale e il benessere;

• ridurre il ricorso a risorse mediche onerose come il ricovero in ospedale;

• aumentare le capacità di produzione, quindi ridurre i costi per la società.

La presa in carico della depressione diventa in questo modo un’importante posta in gioco della pubblica sanità che conviene studiare con grande interesse.

È evidente che bisogna realizzare campagne educative per migliorare il livello sanitario della popolazione generale e la partecipazione dei pazienti al trattamento della malattia depressiva.

L’attuale dibattito sui consumi delle cure e dei farmaci, nonché sulle loro conseguenze in termini di costi della gestione della depressione, non può essere portato avanti.

La realizzazionedi programmi di educazione e formazione per i medici curanti, così comedi programmi di educazione e informazione per i pazienti e per la società in generale, trarrebbe sicuri benefici dall’esistenza di trattamenti efficaci.

Fonte: RapportoItinéraire des déprimés, gennaio 2001

1 - Episodi depressivi maggiori, distimia, disturbi bipolari

2 - DefinedDailyDosages

3 - SEK: corona svedese. 1 SEK = = 0,122 € circa

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18/09/2012

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