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La terapia elettroconvulsivante contro la depressione

A più di 70 anni dalla sua scoperta la terapia con elettroshock, ora ribattezzata terapia elettroconvulsivante (TEC) o sismoterapia, è ancora utilizzata , soprattutto nella depressione. Viene praticata sotto anestesia generale e pur essendo meno traumatizzante rispetto agli inizi, conserva ancora un’immagine negativa.

La terapia TEC
© Getty Images

Su Internet si sono scatenati accesi dibattiti sulla "terapia dello choc": va considerata come un’estrema ratio, in grado di “riformattare” il paziente, o una vera e propria alternativa ai farmaci? I medici che praticano l’ECT sostengono senza esitazioni la seconda posizione, ma ricordano che i benefici dipendono dal rispetto delle indicazioni: se queste sono corrette, i risultati sono in genere positivi, come testimoniano i pazienti stessi.

Breve storia dell’elettrochoc o "terapia elettroconvulsivante (TEC)"

La terapia elettroconvulsivante (TEC), chiamata anche sismoterapia e inventata nel 1938 per il trattamento dei malati di schizofrenia, consiste nell’inviare una breve scossa elettrica al cervello per provocare una crisi convulsiva generalizzata. Si tratta, né più né meno, del trattamento con elettrochoc, noto più per i suoi utilizzi punitivi che per le sue virtù curative.

Ancora oggi i detrattori del TEC non esitano a parlare di "tortura terapeutica" somministrata da "psichiatri della sedia elettrica"1. "Sui forum in rete circola molta disinformazione : si legge che è una pratica barbara, che brucia il cervello e rende incapaci di pensare, come vegetali", commenta la Dottoressa Dr Marie-Isabelle Brioche2, anestesista e rianimatrice all’Ospedale Sainte-Marguerite di Marsiglia, invitando a sdrammatizzare: la TEC, infatti, è ormai praticata sotto anestesia generale e curarizzazione3 (per contrastare le convulsioni). Il paziente non conserva alcun ricordo della seduta e le complicazioni traumatiche sono praticamente scomparse4.

Il Professor Emmanuel Poulet5, psichiatra al Centro Ospedaliero Universitario di Lione, ricorda che "gli elettrochoc sono comparsi vent’anni prima dei farmaci e in seguito ai benefici ottenuti nel trattamento della schizofrenia sono stati proposti per diverse patologie, permettendo così di affinare le loro indicazioni. Gli studi hanno successivamente confrontato la loro efficacia rispetto al placebo e poi rispetto ai farmaci di riferimento. È un trattamento come gli altri, con i suoi benefici, i suoi rischi e le sue indicazioni".

Gli elettrochoc: un’alternativa ai farmaci nel trattamento delle depressioni gravi

Oggi la TEC è generalmente utilizzata per il trattamento delle depressioni più gravi e più resistenti. Il Dottor Frédéric Haesebaert6, psichiatra al Centro Ospedaliero Le Vinatier di Lione, precisa: "In un certo numero di casi la TEC agisce più rapidamente die farmaci e può essere indicata come trattamento di prima linea in presenza di un rischio elevato di suicidio o di manifestazioni somatiche che comportano un rischio per la vita del paziente; può essere inoltre proposta in caso di fallimento della terapia farmacologica, nonché in caso di disturbi bipolari per l’effetto regolatore sull’umore".

Oltre al rischio di suicidio, notoriamente correlato alla depressione, è possibile infatti che i pazienti smettano di mangiare e trascorrano il tempo a letto, riducendo a volte la loro attività fino a raggiungere l’immobilità totale (catatonia). Esistono reali rischi di denutrizione, disidratazione e complicazioni cardiovascolari, che richiedono un intervento d’urgenza; per alcuni pazienti, inoltre, la depressione è fortemente invalidante: non lavorano più e anche se vengono ricoverati non migliorano nonostante i vari trattamenti (vedi riquadro).

"In alcuni pazienti la TEC è tollerata meglio rispetto agli antidepressivi, soprattutto nei soggetti anziani, per i quali si impone un trattamento pesante, che può avere gravi effetti collaterali", osserva il Dottor Haesebaert.

La terapia elettroconvulsivante è proposta molto raramente al di fuori della depressione4: nel trattamento della schizofrenia può essere associata ai farmaci in presenza di delirio o di un’aggressività che non si riesce a eliminare con altri mezzi6.

Come si svolge una seduta di elettroshock?

All’Ospedale Sainte-Marguerite le sedute di terapia elettroconvulsiva vengono effettuate in laboratorio, per gruppi di dieci pazienti, tre volte alla settimana. La Dottoressa Brioche ci spiega il procedimento: "Il paziente arriva da casa o dal reparto psichiatrico in cui è ricoverato, e viene fatto attendere disteso su un lettino, sotto sorveglianza cardiovascolare e respiratoria. Quando è il suo turno, è sottoposto all’anestesia e alla curarizzazione e poi viene somministrata la stimolazione elettrica che provoca la crisi convulsiva".

Dalla scelta della combinazione degli anestetici alle caratteristiche dello shock elettrico, tutti gli elementi del trattamento sono codificati con la massima attenzione e adattati al paziente e alla sua depressione. Il Dottor Haesebaert precisa: "Gli elettrodi possono essere applicati sulle tempie (stimolazione bilaterale) o su una tempia e sulla sommità del cranio (stimolazione unilateriale). La prima opzione produce risultati rapidi ma comporta maggiori rischi per la memoria. L’intensità della stimolazione dipende dalla soglia epilettogena del paziente, ovvero dalla predisposizione alle crisi di epilessia". Perché il trattamento sia efficace, la crisi deve essere generalizzata e durare minimo 25-30 secondi. L’encefalogramma registra in tempo reale.

Gli effetti dell’anestesia scompaiono alcuni minuti dopo la convulsione. "Dopo aver ripreso conoscenza ed essere tornato ad uno stato respiratorio e cardiovascolare soddisfacente, il paziente viene condotto in sala risveglio e tenuto sotto controllo per tutta la mattina", osserva la Dottoressa Brioche. Alcuni pazienti lamentano mal di testa, nausee o dolori muscolari, confusione e perdite di memoria più o meno gravi. Queste ultime possono essere più durature, mentre la maggior parte degli altri effetti scompare entro qualche ora.

Gli effetti indesiderati dell’elettroshock riguardano soprattutto la memoria

Da quando è stata introdotta la procedura dell’anestesia-curarizzazione, le complicanze traumatiche della TEC sono pressoché scomparse4, ma i principali effetti indesiderati riguardano la memoria. "Nella maggioranza dei casi, i disturbi sono legati all’amnesia anterograda, ovvero alla perdita della memoria di eventi recenti, scompaiono al termine del trattamento ed è noto che a lungo termine i pazienti non hanno alcuna difficoltà a memorizzare nuove informazioni", precisa il Professor Poulet.

Più di un terzo dei pazienti lamenta però perdite di memoria che persistono più di sei mesi8 e riguardano soprattutto il periodo del trattamento, come se le informazioni non avessero potuto essere registrate, o, in casi più rari, intere parti della memoria (infanzia, anni di scuola ecc.). "Questi disturbi dipendono dal paziente e dalla procedura utilizzata", prosegue lo psichiatra. "La personalizzazione del trattamento ha notevolmente ridotto questi disturbi, ma i pazienti devono essere e conoscenza del rischio ed essere seguiti in caso ne siano colpiti".

Dal momento che anche la depressione cronica e i trattamenti farmacologici per curarla causano problemi di memoria, a volte è difficile decidere qual è la soluzione ottimale. I medici insistono: la TEC non provoca lesioni cerebrali visibili all’autopsia o alla diagnostica per immagini.

L'efficacia della TEC dipende dal numero di sedute e dalla durata del trattamento

L'altra principale accusa mossa alla TEC riguarda la sua efficacia : secondo i suoi detrattori la maggior parte dei pazienti depressivi presenterebbero delle ricadute poco dopo il trattamento o nell’anno seguente. Il Professor Poulet precisa : "Nella depressione melanconica, caratterizzata da dolore morale intenso e riduzione importante della mobilità, la TEC induce un miglioramento in più dell’80% dei pazienti, rispetto al 60-70 % nel caso dei farmaci. Se uno o più trattamenti sono stati tentati senza successo, l’efficacia è ridotta al 50 %".

In genere i medici prescrivono una dozzina di sedute, con una cadenza di due o tre alla settimana. Alcuni pazienti avvertono un miglioramento già dalla prima settimana. In genere la TEC agisce più rapidamente sul rallentamento motorio che sulla tristezza e le angosce. Il Professor Poulet raccomanda di effettuare almeno dieci sedute prima di giudicare inefficace la terapia. Se invece si notano risultati, è sconsigliabile interrompere improvvisamente, perché senza un adeguato periodo di trattamento la metà dei pazienti ha una ricaduta entro sei mesi9. Per limitare questo fenomeno i medici prescrivono degli antidepressivi come prosecuzione del trattamento e spesso altre sedute di TEC, sempre più distanziate, per almeno sei mesi (terapia di proseguimento)10.

TEC : le testimonianze dei pazienti

Paola, 62 anni, è bipolare. Nel 1990, e poi nel 2007, la TEC l’ha aiutata ad uscire da fasi depressive molto gravi: "La prima volta ho avuto delle impressionanti perdite di memoria e ho seguito quindi uno stage di supporto allo sviluppo delle memoria e rivisto tutti i miei dossier medici, i documenti amministrativi, gli album di foto ecc. A poco a poco il puzzle si è ricostituito. La seconda volta la procedura mi è sembrata molto più leggera e ho avuto pochi problemi di memoria. In ogni caso non avevo scelta: ero sotto trattamento farmacologico e ricoverata da diverse settimane, ero aumentata molto di peso, perdevo i capelli e non davo segni di miglioramento".

Alex, 36 anni, ha avuto una grave depressione nel 2009: "Sono stato sottoposto a 15 sedute di TEC. La mia famiglia mi ha raccontato che dopo ognuna di esse ero completamente euforico. Durante quel periodo continuavo a passare dalla depressione profonda alla sovreccitazione, ma non me ne ricordo più, come dell’80% del mio passato: è come se avessi subito un lavaggio del cervello… Ora mi ci sono abituato, ma un po’ mi sono pentito, anche se le cose non sono semplici: se non avessi accettato, forse non sarei qui a parlarne".

Giorgio, 62 anni, nell’agosto 2013 è stato colpito da "melanconia e mania stuporosa delirante" che è insorta in meno di una settimana. La moglie racconta: "Restava immobile sul letto, non rispondeva più e aveva perso 10 chili. Per quattro mesi abbiamo provato con i farmaci, ma Giorgio finiva sempre per ricadere in quello stato. Dopo la seconda seduta di TEC ha ricominciato a parlare, e dopo la terza abbiamo potuto fare una passeggiata all’interno dell’ospedale e giocare a scrabble". Due mesi dopo l’inizio del trattamento, le sedute sono state distanziate e il paziente, che ha potuto ridurre i farmaci, riassume così la sua situazione: "Ho l’impressione di essere tornato quello che ero prima".

Audrey Plessis

Fonti

1 – Vedi ad esempio il blog di Lucia Canovi o il suo libro L'électrochoc, torture "thérapeutique" (L’elettrochoc: una tortura terapeutica), Edizioni Les Phares, dicembre 2013. O ancora questa pagina della Commissione dei Cittadini per i Diritti dell’uomo (CCDH), un organismo fondato dall chiesa di Scuentology e noto per le sue posizioni radicali contro la psichiatria.

2 – Medico anestesista presso il Dipartimento Universitario di Psichiatria Solaris (settore 6), Ospedale Sainte-Marguerite (Assistance Publique Hôpitaux de Marseille). Vedi la pagina dedicata alla terapia elettroconvulsiva (o sismoterapia) e il video sul sito dell’ospedale.

3 - La curarizzazione paralizza i muscoli impedendone la contrazione e, durante la TEC, riduce notevolmente l’intensità delle convulsioni e quindi le eventuali complicanze traumatiche (lussazioni, fratture, ecc.).

4 – Indicazioni e modalità della terapia elettroconvulsiva. Raccomndazioni per la pratica clinica (working paper), Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes, Agenzia Nazionale per l’Accreditamento e la Valutazione della Salute), aprile 1997. L'Anaes ha cambiato nome nel 2005, diventando la Haute autorité de santé (HAS, Alta autorità per la Salute).

5 – Primario di Psichiatria delle urgenze (Padiglione N), Groupement Hospitalier Edouard Herriot (Hospices Civils de Lyon). Co-autore del libro L'électroconvulsivothérapie : De l'historique à la pratique clinique : principes et applications (La terapia elettroconvulsiva. Dalla storia alla pratica clinica: principi e applicazioni), Collezione Psicopatologie, (Solal), Edizioni De Boeck, giugno 2012.

6 – Psichiatra, primario, Reparto Universitario di Patologie Psichiatriche Resistenti (Z19A), Centre Hospitalier Le Vinatier (Centro Ospedaliero Le Vinatrier, Ospedali Civici di Lione).

7 - Electroconvulsivothérapie dans la schizophrénie, (Terapia elettroconvulsivante in schizofrenia) Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 10 - Art. No.: CD000076. Questa analisi riprende i risultati di vari studi sugli effetti della TEC nel trattamento della schizofrenia.

8 - Rose D et al., Patients' perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review (Le opinion dei pazienti sulla terapia elettroconvulsiva: rassegna sistematica) BMJ. 2003 Jun 21;326(7403):1363.

9 - Electroconvulsivothérapie et dépression. Prévention des rechutes (Terapia elettroconvulsiva e depressione prevenzione delle ricadute). Centre de Documentation et de Recherche en Médecine Générale (CDRMG, Centro di Documentazione e Ricerca in Medicina Generale), Bibliomed n°220, 5 aprile 2001.

10 - Charles H et all. Continuation electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy for relapse prevention in major depression: a multisite study from the Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy (CORE) (Terapia elettrpconvulsiva continuative vs terapia farmacologica nella prevenzione delle recidive nella depressione grave : uno studio multisito condotto dal Consorzio per la Ricerca sulla Terapia Elettroconvulsiva). Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1337-44.

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25/04/2014

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