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L'interruzione della cura antidepressiva

Quando e come negoziare l’interruzione delle cure? Durata dei trattamenti farmacologici. Esiste un rapporto tra la durata della cura e il suicidio?

L'interruzione della cura antidepressiva
© Getty Images

Quando e come negoziare l’interruzione delle cure?

I criteri più diffusi per valutare una guarigione sono la scomparsa dei sintomi, il reinserimento lavorativo e la ripresa dell’attività.

Che cosa si fa dopo una guarigione clinica? Conviene continuare o interrompere il trattamento? E se conviene continuarlo, per quanto tempo?

Nella maggior parte dei casi una cura adeguata porta a una scomparsa dei sintomi entro due mesi; bisogna allora negoziare con il paziente il mantenimento del trattamento e seguire attentamente gli sviluppi: la durata di una cura si aggira in genere attorno ai sei mesi. L’interruzione del trattamento viene effettuata in seguito, diminuendo progressivamente le dosi.

In genere i percorsi dei pazienti sotto trattamento sono piuttosto complessi. Alcuni ritrovano la condizione precedente alla depressione. Si registra il 10% di depressioni cosiddette resistenti. Esiste una percentuale di malati con disturbi e sintomi residuali: disturbi del sonno, scetticismo, fobie, ansia…

Per valutare la guarigione esistono poi criteri basati sulla qualità del reinserimento familiare, e sull’opinione delle persone dell’ambiente del malato.

C’è poi il vissuto soggettivo del paziente: la comodità delle nuove molecole ha fatto sì che i pazienti ne facciano maggiore richiesta e questo può comportare un prolungamento della cura.

Un periodo di trattamento di 6 ± 2 mesi sembra essere, nei fatti, quello raccomandato.

Durata dei trattamenti farmacologici. Se la durata media dei trattamenti con antidepressivi è di 2,8 mesi (Sofres 1997), se ne vedono coesistere di più brevi e di più lunghi. Soffermiamoci un attimo.

I trattamenti con antidepressivi di maggiore durata

Nell’ambito dell’indagine SOFRES si è rilevata un’anzianità di trattamento superiore agli 8 mesi nel 60% dei pazienti osservati e superiore a un anno nel 50%.

Perché si applicano trattamenti prolungati?

• Paradossalmente si possono spiegare con la propria inefficacia trattamenti lunghi, frutto di una valutazione errata, inadeguati, con posologia insufficiente.

• Il timore della ricaduta può giustificare un prolungamento della prescrizione al di là delle consuete raccomandazioni ;

• Esiste poi spesso una richiesta di “prestazione migliore” o di maggiore conforto, che porta ad alzare l’asticella della guarigione.

Quali sono le ragioni che portano il paziente a non voler interrompere un trattamento con antidepressivi? Le molecole attuali sono sempre più efficaci e il loro effetti collaterali sempre meno gravi e frequenti. I pazienti hanno sviluppato pratiche che li portano sia all’autoterapia, sia a ritocchi del consumo di antidepressivi che sono lontani dalla prescrizione terapeutica iniziale: ne può risultare una manipolazione della prescrizione farmacologica e un’assunzione dei farmaci che va oltre il necessario.

In questo contesto, gli psicotropi e, in particolare, gli antidepressivi offrirebbero la speranza di superare qualsiasi sofferenza psichica, anche in persone che non sono “veramente” depresse.

Nelle rappresentazioni sociali (che non risparmiano i medici) il concetto di depressione verrebbe così ad essere strettamente assimilato a quello di “inadeguatezza”.

Oggi come oggi per molte persone stanchezza, inibizione, insonnia, ansia e indecisione, così come la maggior parte delle difficoltà incontrate nella vita di tutti i giorni, sono sinonimo di depressione. In base a molte sue caratteristiche questa “malattia” viene talvolta posta in stretta relazione con una società nella quale la norma è fondata sulla responsabilità e l’iniziativa. La depressione sarebbe quindi la controparte dell’ energia che ciascuno deve utilizzare per diventare se stesso.

La questione della durata del trattamento dovrebbe essere posta immediatamente al momento della sua prescrizione. L’osservanza non può che giovarne.

I trattamenti antidepressivi più brevi

L’analisi prospettica del monitoraggio dei pazienti, nello studio SOFRES 1997, mostra una predominanza dei trattamenti “brevi”, con un tasso di interruzione prematura (meno di 4 mesi) del 61%.

Che cosa porta un paziente a interrompere prematuramente la cura?

  • Nelle depressioni più gravi, il considerarle incurabili;
  • La percezione di un miglioramento delle condizioni di salute che il paziente considera sufficiente:
  • Gli effetti secondari dei farmaci;
  • La paura di diventare dipendenti dal farmaco;
  • Il ridursi via via nel tempo della qualità dell’adesione alle raccomandazioni del medico;
  • Non essere seguiti dal medico con la giusta attenzione;

La mancanza di riconoscimento della necessità della terapia da parte del proprio ambiente familiare, lavorativo etc.

Esiste un rapporto tra la durata del trattamento e il suicidio?

La malattia depressiva rappresenta uno dei principali fattori di rischio di suicidio, se non il principale. Curare la depressione in maniera appropriata significa, in molti casi, prevenire il suicidio. L’interruzione prematura del trattamento, farmacologico e psicoterapeutico, comporta quindi un rischio di suicidio.

Nella maggior parte dei casi di suicidio si rileva l’assenza di gestione adeguata di un’affezione psichiatrica potenzialmente suicidogena (appunto la malattia depressiva), nonostante la richiesta di cure avanzata dai futuri suicidi.

Bisogna richiamare l’attenzione

• Sulle interruzioni intempestive dell’assunzione di antidepressivi e sull’aumentato rischio, a partire da quel momento, di passaggio all’atto suicida;

• Sull’importanza della qualità della gestione della malattia, allo scopo di evitare il rischio di suicidio.

Luogo e ruolo delle istanze regolatrici (RMO – Referenze Mediche Opponibili (Réference Médicales Opposables), Medico Consulente (Médecin Conseil)) nell’interruzione della cura.

La messa a punto delle Referenze Mediche Opponibili rappresenta una preoccupazione lodevole. Se il medico consulente chiede delle spiegazioni, sembrerebbe del tutto normale che il medico curante gli rispondesse. L’ideale sarebbe che tutti i medici aderissero agli stessi standard scientifici in modo che ogni paziente potesse così essere curato nello stesso modo, indipendentemente dal luogo e dalla persona che lo deve curare. La realtà è però diversa. Esiste un gap tra la prassi raccomandata scientificamente e quella messa in atto nel quotidiano.

Il monitoraggio dei pazienti depressi è complesso, e questo porta il medico a farsi carico consapevolmente delle sfumature delle decisioni terapeutiche prese per un malato.

La prescrizione deve sempre essere guidata per un periodo di tempo limitato, per il raggiungimento di obiettivi terapeutici definiti in partenza. E’ accompagnata da informazioni e raccomandazioni fornite al paziente riguardo agli effetti desiderati e a quelli indesiderati delle molecole, e alle regole del loro utilizzo.

Il progetto terapeutico si elabora in due, all’interno di una relazione stabilita tra il medico e il malato. I diversi livelli di sofferenza saranno decisi insieme, così come gli obiettivi da raggiungere e i metodi da utilizzare per riuscirvi.

Per poter fornire una buona informazione al malato, il medico deve essere ben informato lui stesso. Il suo ruolo è fondamentale affinché il malato segua correttamente la cura: una cattiva comunicazione, accompagnata da scarse informazioni, spiegazioni insufficienti, mancanza di comprensione, di competenza tecnica, di una prescrizione adeguata, un rapporto ambiguo con il farmaco, un approccio esclusivamente biologico alla malattia depressiva, privo della giusta considerazione di fattori psicologici e socio-ambientali, sono tutti elementi che in un modo o nell’altro influenzeranno le modalità della cura della malattia.

E’ importante informare, sostenere e coinvolgere le persone che fanno parte dell’ambiente familiare, lavorativo del malato, le sue amicizie, affinché possano contribuire a fargli seguire meglio la terapia prescritta.

Fonte: Rapporto itinerante sui depressi (Rapport itinéraire des déprimés) gennaio 2001.

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28/08/2012

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