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La visita per la depressione

Quale malessere esprime il paziente? Come si svolge la visita? Che cosa succede nell’intimità della visita che può portare, eventualmente, a una diagnosi di depressione? Quali difficoltà si presentano durante la visita? Perché? Quali difficoltà si presentano a seconda del tipo di depressione e di paziente?

La visita per la depressione
© Getty Images

“Se tutte le depressioni si assomigliano, non esistono due depressi simili”

Quale malessere esprime un paziente depresso durante la visita

Esistono due situazioni:

  • Il paziente si rivolge al suo medico di famiglia lamentando disturbi somatici. Il medico viene spesso a scoprire una depressione, e nello stesso tempo a comunicare al paziente che, in effetti, quello di cui soffre è un disturbo psichico. Il medico “negozia” la diagnosi;
  • Il paziente si rivolge al suo medico curante o a uno psichiatra, ritenendo di soffrire di depressione. Gli è sembrato di riconoscersi in un articolo di stampa, una trasmissione televisiva, nella testimonianza di un familiare o di un amico. Il paziente “negozia” la diagnosi.

Come si svolge una visita per depressione?

Il primo consulto si svolge in genere in ambulatorio.

L’età piuttosto che una comorbidità psichiatrica (la compresenza di più problemi psichiatrici) creano situazioni particolari: bambino, adolescente, persona anziana, problemi di alcolismo, altro tipo di comportamento di dipendenza… Deve essere inoltre tenuto presente il momento evolutivo.

Stando agli studi epidemiologici, la maggior parte delle peregrinazioni di un paziente depresso approdano da un medico di famiglia. La prevalenza della depressione in una visita di medicina generale varia infatti tra il 9 e il 14% (Kovess 1998) mentre le prescrizioni di antidepressivi fatte dal medico di famiglia variano dal 70 al 75% del totale (Zarifian 1996).

Una situazione ampiamente commentata dalla stampa che è oggetto di un vero e proprio dibattito pubblico del quale si stanno appropriando determinati pazienti.

Il medico di famiglia si trova di fronte a due opposte esigenze:

  • Da un lato gli viene richiesta una diagnosi e una cura precoce dei disturbi depressivi;
  • Dall’altro gli viene ingiunto con decisione di non psichiatrizzare problemi esistenziali o sociali, che lo porterebbero a una prescrizione abusiva di psicotropi.

In che modo la visita può condurre a una diagnosi di depressione?

Il paziente va dal medico per trovare aiuto e conforto. La sua richiesta o i disturbi dichiarati sono al tempo stesso concreti (dolori, insonnia) e imprecisi.

In medicina generale, l’ambito della sofferenza psichica è più ampio di quello della depressione. Le ragioni che portano a rivolgersi a un medico sono molto varie.  Dietro la sofferenza somatica si nasconde, forse, una sofferenza psichica che può, a sua volta, nascondere una depressione vera e propria.

Il medico deve concentrarsi su domande come: “Di che cosa si tratta? E’ grave o no?”. Dopo aver effettuato una valutazione dei sintomi, passerà ad esaminare la persona.

Il collegamento mira a mettere a fuoco la diagnosi più probabile e a identificare le rotture dei legami sociali, i conflitti destrutturanti, gli eventi e i traumi sociali, i sensi di colpa ansiogeni.

L’identificazione sarà il primo passo verso la “procedura di ritessitura del legame sociale”, complementare al trattamento farmacologico e al sostegno psicoterapeutico.

Il paziente in quanto soggetto, attore all’interno del suo ambiente naturale, deve, al di là dell’osservanza e di una partecipazione motivata al monitoraggio, restare padrone del gioco della propria vita che sta sentendo barcollare. E’ attraverso di lui che il medico avrà modo di fare affidamento sull’ambiente sociale e familiare. Un ambiente che avrà un’influenza negativa o positiva sulla sua “guarigione”.

Come si diagnostica la depressione?

Per formulare la diagnosi, il medico farà riferimento a un “modello”.

Ora, una caratteristica della depressione è proprio la mancanza di riferimenti stabili che permettano di proporre modelli facilmente reperibili e condivisibili dall’insieme degli attori della filiera di cura.

Può comunque fare riferimento a 5 modelli principali:

  • La depressione maggiore:
  • La depressione a espressione somatica:
  • Le depressioni reattive;
  • La distimia;
  • Le forme minori.

Per quanto riguarda la depressione maggiore, si concorda sul fatto che venga sottoposta a trattamento medico e sul tipo di terapia da applicare.

La depressione a espressione somatica così come le depressioni reattive sono più difficili da diagnosticare ma fanno comunque parte delle depressioni “vere e proprie” e vengono sottoposte agli stessi tipi di trattamento.

Viceversa, le distimie e le forme depressive minori possono essere difficili da individuare e da sottoporre a terapia. Il loro trattamento rimane controverso.

Criteri di individuazione degli episodi depressivi maggiori (secondo il DSM IV)

Tra i nove sintomi seguenti, almeno cinque devono coesistere per almeno due settimane, e uno dei primi due deve necessariamente essere presente.

  1. Il paziente lamenta una continua alterazione depressiva dell’umore
  2. Il paziente afferma di non provare più alcun interesse o piacere per nessuna attività
  3. Il paziente presenta un disturbo dell’appetito (aumento o riduzione) netto e continuo, o una variazione ponderale (aumento o calo) di almeno il 5% nel corso dell’ultimo mese
  4. Il paziente lamenta disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia)
  5. Il paziente presenta un’agitazione o un rallentamento psicomotorio netto e oggettivo
  6. Il paziente lamenta di sentirsi sempre stanco
  7. Il paziente prova sensi di colpa inappropriati o eccessivi
  8. Il paziente presenta difficoltà di concentrazione
  9. Il paziente nutre “pensieri neri”. Pensa alla morte, al suicidio.

I sintomi presenti nuocciono al suo funzionamento sociale

I sintomi presenti non possono trovare spiegazione in avvenimenti recenti (un lutto, per esempio).

Quali difficoltà si presentano durante la visita per la depressione?

La sottovalutazione delle manifestazioni affettive e la messa in risalto di quelle somatiche rappresentano delle costanti.

Il concetto di depressione varia da un medico all’ altro. Come per qualsiasi altro membro della popolazione, può essere troppo estensivo, diventando quindi talvolta sinonimo di malattia mentale, o troppo restrittivo.

Dallo studio della prescrizione e della consumazione in ambulatorio degli antidepressivi (Agence du Médicament 1998) si ricava che più di un terzo delle prescrizioni di questo tipo di prodotti (incluse tutte le sottoclassi) è effettuato al di fuori delle indicazioni dell’AMM (Autorizzazione all’immissione in commercio - dei farmaci - Authorization de mise sur le marché - des médicaments): il 20% non presenta alcuna diagnosi psichiatrica maggiore e il 10% presenta una diagnosi non prevista dall’AMM. Prescrizioni fuori indicazione come queste sono spesso frutto di un’interpretazione diagnostica troppo lassista.

Il medico di famiglia enfatizza eccessivamente i fattori ambientali intesi nel loro ruolo eziologico: ha una tendenza naturale a pensare la depressione in una prospettiva di causa-effetto. Deve poi far attenzione a non cadere nel trabocchetto della somministrazione di ansiolitici cui tende a orientarsi condizionato dall’ansia che il depresso manifesta.

La durata della visita sembrerebbe insufficiente per formulare una diagnosi di depressione e dare inizio a una terapia, soprattutto da parte del medico di famiglia.

Da dove derivano queste difficoltà nella diagnosi della depressione?

Più che la mancanza di conoscenze teoriche, è spesso la pratica insufficiente nel riconoscimento della depressione a dare ragione delle imprecisioni diagnostiche riscontrate.

Un altro fattore importante è rappresentato dalla scarsa attenzione riservata alle espressioni non verbali del paziente.

La probabilità di formulare una diagnosi di depressione corretta è tanto maggiore  quanto più il medico è personalmente convinto dell’importanza dei trattamenti a base di antidepressivi e della propria capacità di curare la malattia.

L’esattezza di una diagnosi di depressione è direttamente proporzionale alla padronanza con la quale il medico cerca di affrontare i “problemi psicologici” dei pazienti, al tempo che dedica alla visita, e, infine, al fatto che si ritenga professionalmente interessato a questo tipo di patologia.

La FMC (Formazione Medica Continuativa – Formation Médicale Continue) dovrebbe sviluppare nei medici di famiglia: il concetto della realtà e della frequenza della depressione, la conoscenza dei segnali emotivi, l’impiego di  domande sistematiche, la critica delle spiegazioni basate su aspetti somatici e legati all’ambiente sociale e familiare, la convinzione dell’efficacia della terapia.

Quali sono le difficoltà diagnostiche in base al tipo di depressione e di paziente?

La diagnosi della depressione dell’adolescente si scontra con una duplice difficoltà. Da un lato durante l’adolescenza il lavoro psichico presenta dei punti in comune con la psicopatologia della depressione. Dall’altro, l’espressione sintomatica differisce da quella riscontrabile nell’adulto.

I disturbi somatici vengono molto spesso posti in primo piano negli anziani, lasciando in secondo piano l’alterazione depressiva dell’umore e facendola passare inosservata agli occhi del medico.

In pazienti affetti da malattie organiche, la depressione contribuisce alla cronicizzazione dei sintomi, all’aumento del costo delle cure e a un deterioramento della qualità della vita.

Fonte: Rapporto itinerante sui depressi (Rapport itinéraire des déprimés) gennaio 2001.  

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28/08/2012
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